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    化解醫院醫保結算虧損風險

    來源:醫藥經濟報 更新時間:2024/1/18
    近期,不少醫院發現,今年的DRG/DIP權重、分值及費率、導致醫保結算虧損增加。醫院通過優化管理獲得的效益,趕不上“貶值”的速度,導致醫保結算虧損增加。醫院醫保結算虧損賬務處理直接影響醫院醫療盈余和營收,也影響到醫院的績效國考成績。筆者認為,首先要理清DRG/DIP權重、分值及費率、點值“縮水”的原因,才能更好地防范和化解醫保結算虧損。

    縮水原因

    DRG/DIP付費方式改革,是基于戰略價值購買的市場競技原理,用歷史平均費用水平法倒逼醫院加強費用管理,努力減少醫保結算虧損。假如一家醫院的降費速度沒有其他醫院幅度大,這家醫院可能就會出現醫保結算虧損。DRG/DIP支付方式改革的內在邏輯,就是基于保證區域醫保住院預算的前提下,總權重/總分值超過前三年的總額越多,費率/點值越“縮水”貶值,反之“增值”。

    影響權重/分值及費率/分值的主要因素包括三個方面:第一,住院醫?;痤A算的多少。區域內醫??偙P大小影響住院醫?;痤A算,受醫?;鹗杖朐龇搬t?;鹬С龅挠绊戄^大。第二,藥品耗材集采品種范圍大小。藥品耗材集采品種范圍,直接影響權重/分值及費率/分值。第三,住院醫?;颊呔歪t人數。住院醫?;颊呔歪t增多或減少,都會影響下一年權重/分值及費率/點值的變化。第四,醫院達標上等升級影響。由于DRG/DIP有機構系數調劑(即分值x點值x機構系數),等級越高,錢越多,而達標上等的醫院越多,意味著費率/點值“縮水”。第五,醫院“高套”沖分值。由于權重/分值的多少影響醫院的醫保收入,部分醫院存在增加分值現象,放大了區域總權重/總分值。

    有效防范

    醫療服務收費價格調整,會影響DRG/DIP權重/分值及費率/點數發生變動。此外,DRG/DIP服務廠商不同,也會影響預期穩定,給醫院運營管理帶來壓力。醫院如何有效防范和化解醫保結算虧損?筆者認為,要做好以下幾個方面: 

    第一,定點醫療服務協議是關鍵。政策規定,經辦機構與定點醫療機構通過簽訂醫療保障服務協議,明確雙方權利義務。有些醫院認為醫保部門和醫院權責不對等,但雙方的協商溝通才是關鍵。醫院要主動提出訴求,盡可能納入協議之中,哪怕只是作為附件補充協議,應盡可能化解標準化協議帶來的局限或風險。

    第二,加快DRG/DIP成本核算是基礎。目前的權重/分值主要基于歷史次均費用的測算,而傳統的次均費用存在藥耗價格虛高、醫技檢查占比過高、醫療服務技術收費偏低等現象,一定程度上造成了權重/分值的不合理。

    第三,醫院控費降本要合理。雖然目前DRG/DIP權重/分值及費率/點值變化較快,但醫院也不能過分追求醫保盈虧,不能因控費降本而影響醫療服務質量。要通過DRG/DIP業務盈虧綜合分析判斷。

    第四,提質增效可持續。DRG/DIP付費具有較強的分級診療作用,如果高級別醫院基層病種和低倍率病種占比較大,就容易出現醫保結算盈虧。建議聚焦高倍率單議及按照項目付費的病種。同時,加快變革調整績效考核,從粗放式經營轉型到多做項目上來。

    第五,信息化建設是保障。DRG/DIP是基于大數據技術的付費,從粗放式到精準的病種付費,倒逼醫院加快信息化建設,順應DRG/DIP付費改革。

    結語<<<

    2021年11月21日,《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》提出,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構,基本實現病種、醫?;鹑采w。隨著人口老齡化加速就醫需求上升、退休高峰到來,醫?;鹄U費人數剛性下降。長遠趨勢看,DRG/DIP費率、點值將處于“貶值”下行趨勢,醫院要未雨綢繆,從粗放式規模發展轉型為精細化發展模式,轉型到過“緊日子”時代。

    相關<<<

    關于DRG權重和費率的測算

    通過規則病種分組標化為權重,結合醫保區域總額預算確定費率。

    DRG權重的計算:某DRG權重(RW)=該DRG中病例的例均費用/所有病例的例均費用。其中例均費用的測算是采用前3年住院病例的歷史費用或成本數據計算權重。由于病例歷史成本數據缺乏,大部分采取的是歷史費用法計算。

    DRG費率的計算:當年DRG費率=當年預測住院總費用/預測DRG總權重;當年預測住院總費用=住院基金總預算/報銷比例+預測住院人次×起付線。

    關于DIP分值和點值的測算

    指通過在總額預算機制下,根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值。

    DIP分值計算:某DIP分值=某病種組合平均醫藥費用/所有出院病例平均醫藥費用。其中以近3年的1:2:7的比例進行往期數據按照時間加權的形式計算該費用均值。

    DIP點值計算:DIP預算分值點值均值=加權平均年度住院總費用/∑(DIP分值×對應病種病例數量);DIP結算分值點值均值=(當年醫?;鹂捎糜贒IP付費總額/醫保報銷比例)/∑(DIP分值×對應病種病例數量。DIP預算點值在每年年初確定,基于該支付方式覆蓋了住院總費用,建立醫保資金的預估模型、全面預算管理,是定點醫療機構落實醫保過程控制的重要指標。

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